Zlomeniny článkov prstov I.

Distálny phalanx

Zlomeniny tejto lokality môžme považovať za najčastejšie na ruke.

Fraktúry tuberositas a hrotu článku vznikajú zvyčajne crush mechanizmom a sú spojené s laceráciou nechtovej matrix alebo lôžka.

Zatvorené zlomeniny majú často subunguálny hematom a jeho dekompesia nám výrazne uľaví od bolesti. Vykonáme ju jemným navŕtaním nechtu. Bežne pritom postačí  10 -14 denná symptomatická liečba.

Trieštivé zlomeniny hrotu len zriedka vyžadujú internú fixáciu. Dôležité je ale náležite ošetriť prítomné lacerácie nechtovej matrix. Ak máme podozrenie na poškodenie nechtovej matrix necht by mal byť odstránený.

Tieto zlomeniny sa zväčša nehoja oseálne, ale fibrózne. Pamätajme na to pri hodnotení rtg s odstupom času.

V prípade ak perforujeme nechtovú platničku pri dekompresii hematomu alebo platničku odstránime pri potrebe ošetriť nechtové lôžko, dochádza teoreticky ku konverzii k otvorenej zlomenine a je na mieste krátkodobá aplikácia antibiotík.

Fraktúry diafýzy distálneho článku

Existujú dva typy: priečne a longitudinálne. Nedislokované transverzálne sú dostatočne stabilizované okolitým mäkkým tkanivom a nie je nutná interná fixácia. Dislokované priečne zlomeniny bývajú otvorené s laceráciou nechtovej matrix a vyžadujú fixáciu Kirschner drôtom.

Epifyzeálne fraktúry distálneho článku

Vznikajú hyperflexiou. Nepoznanie a neliečenie tejto lézie, zvlášť u batoliat, vedie k skráteniu prstu  a obmedzeniu hybnosti v DIP. Poranenie sa môže manifestovať ako otvorený mallet finger a byť mylne diagnostikované ako DIP luxácia. Terminálny úpon šľachy flexor profundus je fixovaný k distálnemu fragmentu, čo spôsobuje dorzálnu anguláciu lomnej línie. U detí je takmer vždy prítomná priečna lacerácia nechtovej matrix a avuldovaná platnička leží nad proximálnym záhybom (obrázok). Platničku ponechávame na mieste -poslúži k retencii zreponovaných úlomkov. Len repozícia fragmentov bez ošetrenia mäkkých tkanív končí redislokáciou a infekciou. Adekvátne ošetrenie spočíva v toalete, debridement, repozícii, ošetrení lacerovanej matrix a navrátení platničky pod proximálny nechtový záhyb, kde pôsobí ako opora pri repozícii. Inadekvátna primárna liečba môže končiť akútnou osteomyelitídou alebo septickou artritídou. Pooperačne ponechávame extenčnú dlažku.

Komplikácie

Ojedinele sa po zlomeninách diafýzy distálneho phalanx vyskytne symptomatický pakĺb. Vyriešime ho aplikáciou double Kirschner v cross pozícii a štepovaním.

Neskorá diagnostika detských epifyzeálnych zlomenín je typická dorzálnou deformitou následkom pokračovaním rastu v dorzálne dislokovanej epifýze.

Základný a stredný phalanx

Stabilné nedislokované zlomeniny ošetríme buddy tapingom alebo dlahovou imobilizáciou .

Nestabilné zlomeniny  liečené neadekvátne končia obmedzením hybnosti a deformitou.

Definitívna mobilita prstu závisí  od niekoľkých alterujúcich faktorov. Sú to vek, pridružené choroby, artritída, socioekonomický status, motivácia a compliance. Čo sa týka samotnej zlomeniny je nutné brať v úvahu lokalitu, artikulačné poškodenie, geometriu línie,  deformitu -anguláciu, skrátenie, rotáciu, stabilitu a poškodenie mäkkých tkanív. Obdobne je dôležitý manažment – adekvátna diagnostika, repozícia, retencia fragmentov, dĺžka imobilizácie a riešenie komplikácíí.

Je rozdiel vo funkčnom výsledku u mladých dospelých, kde je vo všeobecnosti návrat hybnosti prstu do 90 %, a u pacientov v 6 a 7 dekáde, kedy pri rovnakom type zlomeniny môžme predpokladat menej než 60 % tzv. total active motion. Na reziduálnom obmedzení hybnosti sa teda podieľajú aj chronické ochorenia a osteoartritída.

U niektorých pacientov  musíme počítať s nespoluprácou. Títo vyžadujú rigidnú fixáciu, či v rámci konzervatívnej liečby -dlahu, alebo pooperačne.

Zlomeniny so sklonom k reziduálnej rigidite prstu bez ohľadu k metóde liečby sú : intrartikulárne, kominutívne,  stratové a nestabilné s deformitou.

Poranenia mäkkých tkanív , zvlášť crush lézie, môžu výrazne obmedziť hybnosť prstu. Existuje priamy vzťah medzi stupňom a rozsahom poškodenia mäkkých tkanív a konečnou hybnosťou prstu. Zlomeniny vo flexorovej lokalite II majú rovnako zlú prognózu.

Je nutné sa vyhýbať prolongovanej imobilizácii. Nie je jednotný názor na dobu imobilizácie, ale znehybnením prstov nad 3-4 týždne zhoršíme definitívny výsledok.

Vnútrokĺbne zlomeniny

Kondylárne

Delíme ich do 3 kategórií – I. Stabilné bez posunu, II. Unikondylárne, nestabilné, III. Bikondylárne alebo kominutívne.

K štandartnej  AP a bočnej projekcii je vhodné k vizualizácii geometrie línie doplniť  šikmú projekciu.

Užitočnú klasifikáciu unikondylárnych zlomenín zaviedli Weiss a Hastings  (obrázok) a k tomu popísali dve zaujímavosti. Prvá, aj iniciálne nedislokovaná zlomenina je svojim charakterom nestabilná. Druhá, fixácia 1 kirschner je neadekvátna, zvyčajne unikondylárna zlomenina vyžaduje ORIF. Sú populárne 2 spôsoby fixácie – kirschnery a ťahová miniskrutka. Najlepšie výsledky má multifixácia kirschnermi. Pooperačne sa vyskytne deficit v PIP extenzii do 20 – 30 stupňov, ten korigujeme dynamickou extenčnou dlažkou.

Bikondylárne a kominutívne fraktúry je veľmi ťažko fixovať. Bez ohľadu na spôsob fixácie sa často vyskytuje významné obmedzenie hybnosti PIP.

Operačný manažment unikondylárnych zlomenín proximálneho phalanx :

Indikácia

* akákoľvek dislokovaná kondylárna zlomenina

Predoperačná rozvaha

* zhodnoť rozsah angulácie a malrotácie pri flexii

* na AP zisti možný artikulačný schodík

* na bočnej projekcii zisti, či je zlomený kondyl posunutý palmárne

* šikmou projekciou over orientáciu lomnej línie

Technika

* oplatí sa skúsiť repozíciu aplikáciou longitudinálnej trakcie

* ak dosiahneme repozíciu dočasne si fragmenty fixujme backom

* perkutánne fixujme zkomeninu dvomi kirschnermi (0,8 alebo 1,0 mm)

* pri zlyhaní zatvorenej repozície postupujeme otvorene

* dorzálna longitudinálna incízia na strane fraktúry

* vstup do PIP incíziou medzi laterálnym a centrálnym pruhom

* obnaženie fragmentu od jeho proximálnej časti a artikulačnej časti distálne

* pri mobilizácii fragmentu zachovať úpony kolaterálnych väzov

* repozícia musí byť artikulačne anatomická a kondylárny apex musí pekne zapadnúť do phalanx

* fixácia buď dvomi kirschnermi alebo miniskrutkami

Chyby

*Porušenie úponu kolaterálneho väzu môže viesť k instabilite alebo osteonekróze fragmentu

Pooperačne

* od 5 – 7 dňa iniciácia rehabilitácie

* dlaha na prst v plnej extenzii PIP počas fixácie

* odstránenie kirschner na 3 – 4 týždeň

Zlomeniny hlavičky phalanx

Ak avulzné zlomeniny hlavičky proximálneho phalanx s kolaterálnym väzom končia pakĺbom alebo fibróznym zhojením môžu byť symptomatické. Teda ak sa tieto zlomeniny prejavia laterálnou instabilitou mali by byť riešené otvorenou repozíciou a fixáciou.

Ťažko kominutívne zlomeniny hlavičky phalanx sa ošetrujú konzervatívne. Závažné poškodenie mäkkých tkanív a charakter zlomeniny neprinášajú operačnej liečbe väčší úspech.

Zlomeniny dorzálnej, volárnej a laterálnej báze phalanx

Avulzná zlomenina dorzálnej báze stredného phalanx je vlastne lézia úponu stredného pruhu extenzora a je zvyčajne výsledkom PIP luxácie. Ak je avuldovaný fragment posunutý viac než 2 mm je nutná presná repozícia a vnútorná alebo perkutánna kirschner fixácia k zabráneniu extenzorovej insuficiencie a následnej boutoniere deformity.

Zlomeniny  laterálnej volárnej báze proximálneho a stredného článku tvoria avulzné lézie kolaterálneho väzu. Minimálne dislokované fraktúry , ktoré nekompromitujú kĺbnu stabilitu alebo nekončia kĺbnou inkongruenciou liečime prstovou dlahou a skorou rehabilitáciou. U významne posunutých zlomenín je metódou voľby operačná fixácia. Zlomeninu obnažujeme volárnym prístupom, discíziou A1 kompletne a A2 čiastočne s retrakciou flexora a expozíciou volárnej platničky. Túto v strede longitudinálne incidujeme a odpojíme distálne od úponu na strane zlomeniny. Fragment je vtedy dobre vizualizovaný. Zreponujeme ho a fixujeme miniskrutkami alebo kirschnermi. Volárnu platničku zrekonštruujeme a prst dlahujeme v miernej flexii.

Pozornosť by sme mali venovať zlomeninám laterálneho plateau bázy stredného phalanx. Ide mnohokrát o kompresné úrazy s depresiou a metafyzeálnou kostnou impakciou. Odporúča sa otvorená repozícia so štepom.

Kominutívne intraartikulárne zlomeniny zvlášť bázy stredného článku sú nazývané pilon zlomeniny. Sú výsledkom pôsobenia axiálnej sily, ktorá vytvorí centrálnu kĺbnu depresiu a variabilné poškodenie okrajov kĺbu. Existuje pre ne viacero terapeutických modalít, ale výsledkom je vždy variabilné obmedzenie hybnosti v PIP. Snáď najefektívnejšia je dynamická externá trakcia. Výhodou je jej repozičná schopnosť a možnosť skorej protektívnej rehabilitácie. Okrem dynamickej vonkajšej fixácie je možné použiť ORIF s autológnym osteoartikulárnym štepom zväčša u PIP luxačných zlomenín s viac ako 50 % postihnutím báze a intaktným dorzálnym kortex. Možnosti sú aj v použití hemihamátneho štepu a miniskrutky.

Zlomeniny diafýzy zasahujúce do kĺbu

Dlhá špirálovitá zlomenina sa môže projikovať do retrokondylárneho priestoru IP kĺbu a blokovať flexiu. Vtedy je potrebná otvorená repozícia a interná fixácia. Ak zlomeninu ponecháme  nezreponovanú s reziduálnym kostným výbežkom blokujúcim flexiu v PIP je namieste kostný apozit odstrániť a zlepšiť týmto flexiu.

Manažment vnútrokĺbnych zlomenín

Nedislokované unikondylárne zlomeniny sú potencionálne nestabilné. Dlahovanie je rizikové. Ak sa preň rozhodneme musíme pacienta, aby sme sa vyhli nekorektnému zhojeniu s artikulačným schodíkom, často rtg kontrolovať.

Dislokované unikondylárne zlomeniny operujeme. Incidujeme longitudinálne dorzoradiálne alebo dorzoulnárne, kĺb sprístupníme medzi centrálnym a laterálnym pruhom. Odstránime hematóm, opatrne, bez poškodenia úponov kolaterálnych väzov. Pod zrakom zreponujeme zlomeninu a kondylárny fragment fixujeme dvomi paralelnými Kirschnermi. Interfragmentárnu fixáciu miniskrutkami  môžme použiť ak je fragment 3x väčší ako vonkajší priemer skrutky. Pooperačne začíname skorou rehabilitáciou a PIP dlahovaním v extenzii. Skrutky bežne neextrahujeme.

Hoci ORIF je štandartom v ošetrení kondylárnych zlomenín,  do 5 dní po úraze je možná aj zatvorená repozícia a perkutánna Kirschner fixácia. Pod Rtg C ramenom zavedieme pin do fragmentu a ako na joystiku ho zreponujeme do anatomickej pozície. Výhodné je použiť prstovú trakciu.

Bikondylárne zlomeniny sú takmer vždy trieštivé a diskokované. Zatvorenou repozíciou nedosiahneme dostatočnú kĺbnu kongruenciu. Pri otvorenej repozícii volíme prístup ako  pri unikondylárnych zlomeninách. Najprv reponujeme a fixujeme kondyly navzájom kirschnermi alebo skrutkami. Potom obdobne fixujeme hlavičku k diafýze. Pooperačne začneme rehabilitovať po 3 týždňoch, vždy ale musíme počítať s reziduálnym obmedzením hybnosti a extenzorovou variabilnou insuficienciou. Pokiaľ je kominúcia výrazná je artikulačná repozícia nemožná. Vtedy použijeme skeletárnu trakciu alebo externú fixáciu na 3 1/2 až 4 týždne. Obnovenie plnej hybnosti je veľmi nepravdepodobné.

Pretože strata mobility v DIP je menej obmedzujúca bikondylárne zlomeniny stredného phalanx liečime zatvorenou repozíciou, dlahou a skorou rehabilitáciou asi po 2 týždňoch.

Neliečené dislokované zlomeniny  (viac než 2 mm) dorzálnej báze stredného článku končia boutonniere deformitou. Je nutná otvorená repozícia a fixácia 2 kirschnermi alebo miniskrutkami. Fixáciu môžme podporiť transartikulárnou aplikáciou kirschner na 3 týždne.

Dislokované zlomeniny báze proximálneho phalanx vyžadujú otvorenú repozíciu. Volárnym prístupom, pri ktorom incidujeme A1 a proximálnu časť A2, a narezaním volárnej platničky, obnažíme fragment. Zreponujeme a fixujeme bežne miniskrutkou. Izolovaná zlomenina báze stredného phalanx je zriedkavá. Zväčša ide o impakčnú kĺbnu zlomeninu s depresiou plateau. Tieto zlomeniny liečime ORIF s alebo bez subchondrálneho štepu.

Zlomeniny pilonu báze stredného phalanx zahŕňajú impakciu a štiepenie okrajov. ORIF nie je možné ani adekvátne. Vhodná je dynamická skeletárna trakcia. Častým funkčným výsledkom je artritída a obmedzenie hybnosti