Ganglion

Ganglion je najčastejší mäkkotkanivový tumor ruky. Tieto mucínom naplnené cysty sú zvyčajne v kontakte so susediacim kĺbnym puzdrom, šľachou alebo šľachovou pošvou. Väčšinou ich mávajú ženy a to medzi druhou a štvrtou dekádou života. Nie sú zriedkavé ani u detí, pravdupovediac môžu sa vyskytnúť u malých detí až po dospelých ôsmej dekády. Gangliony sa vyskytujú izolovane a vo veľmi špecifických lokalitách, existujú však záznamy o ich existencii na takmer každom kĺbe ruky a zápästia.  Stane sa, že sú gangliá kryté koincidenciou iného patologického nálezu na ruke ako napr. pri carpal boss II. a III. CMC kĺbu, deQuervainovej chorobe, alebo Heberdenových uzloch DIP kĺbu. Gangliá môžu spôsobiť  klinicky symptomatickú kompresiu  mediánneho alebo ulnárneho nervu. Pri obdobnom náleze ako je napr. edém dorza ruky v rámci diferenciálnej diagnostiky uvažujeme o extenzorovej tenosynovitíde, lipome a iných tumoroch ruky.  Vo väčšine prípadov diagnostiku potvrdí aspirácia.

Pacient vyhľadá lekára kvôli vzniku rezistencie, bolesti, slabosti a strachu z prípadnej malignity. Etiologickým faktorom môže byť úraz (vo viac ako 10% prípadov) alebo opakovaná mikrotrauma. Nepoznáme však špecifickú súvislosť s určitým druhom práce. K malignizácii nikdy nedochádza, je však možná chybná interpretácia malígneho tumoru ako ganglion. Ganglion sa môže objaviť náhle alebo vzniká počas niekoľkých mesiacov. Môže sa v kľude zmenšiť alebo po záťaži zväčšiť alebo dôjde k spontánnej rupture a vymiznutiu. Hoci je pri adekvátnej excízii rekurencia zriedkavá, popisuje sa viac ako 50 % recidíva pri imkompletnej excízii.

Rontgenologické vyšetrenie je nepodstatné, hoci občas nájdeme na zápästí intraosseálne cysty. Pri rtg DIP a CMC kĺbu bežne bývajú pri ganglion aj pokročilé osteoartritické zmeny. Artrogramom zistíme komunikáciu medzi zápästným kĺbom a ganglion, ale nie cystogramom. Preto sa uvažuje o jednocestnom chlopňovom mechanizme medzi zápästím a ganglion.

Patogenéza

Najviac akceptovanou teóriou, iniciálne uvedenou Ledderhosem a spopularizovanou Carpom a Stoutom, je vznik mukoidnou degeneráciou. Fibrilácia kolagénnych vláken, akumulácia intra a extracelulárneho mucínu a degenerácia stromálnych buniek túto teóriu podporujú.

Konzervatívna liečba

Nechirurgická liečba je vzhľadom k jej limitovanej morbidite i možnosti úspechu zvažovaná ako prvotná voľba. Zahŕňa v sebe tlakovú masáž, injekciu hyaluronidázy alebo sklerotizujúcich roztokov a subkutánnu disekciu. Existujú zmienky o ruptúre ganglion úderom kladiva alebo Biblie, samozrejme tieto metódy  majú len historickú hodnotu. U detskej populácie sa odporúča len observácia, je vysoká pravdepodobnosť spontánneho vymiznutia.

Aspirácia ganglia a instilácia kortikoidu zmenší rezistenciu a na určitú dobu uľaví od symptómov. Aspirácia môže byť efektívna aj dlhodobejšie – asi v 20 – 30 %. Pri injekcii na volárnom ganglion musíme byť opatrní kvôli tesnej blízkosti a.radialis.

Najefektívnejšou nechirurgickou liečbou je poučenie pacienta a komunikácia s ním. Vysvetlenie podstaty ochorenia a uistenie o nemalígnom charaktere je niekedy absolútne postačujúce. K chirurgickej intervencii pristúpime až u pacientov s perzistujúcou symptomatológiou.

Operačná liečba

Ide najčastejšie o excíziu. Princípom je snaha o minimalizáciu jazvy, ktorá pri väčšom rozsahu participuje na obmedzení hybnosti. V súčasnosti existujú štúdie o artroskopickom ošetrení ganglion, ktoré však v porovnaní s otvoreným spôsobom ukazujú obdobné výsledky.

Dorzálny ganglion zápästia

Prototypom všetkých ganglion ruky je dorzálny ganglion zápästia, ktorý sa vyskytuje v 60 – 70 % zo všetkých. Najvýraznejšia cysta je lokalizovaná priamo nad skafolunátnym väzom a je dobre viditeľná.

Cysta môže byť kdekoľvek medzi extenzorovými šľachami a spojená s SL väzom dlhými pediklami

Zlyhanie identifikácie tohto pedikla resp. jeho nedostatočná excízia vedie k recidíve. Starostlivá predoperačná palpácia  často ukáže rozsah cysty a smerovanie pedikla. Hoci sa udáva možnosť ganglion aj u iných karpálnych kĺbov, sú tieto skôr výnimkou.

Pooperačná starostlivosť

Kompresné krytie a elevácia končatiny. Skorá rehabilitácia.

Komplikácie

Skorá recidíva, ako najbežnejšia komplikácia, je spôsobená neadekvátnou a nekompletnou excíziou a mala by sa vyskytnúť len zriedka. Ganglion, ktorý sa objaví na rovnakom mieste, ale s niekoľkoročným časovým odstupom býva nový, nesúvisiaci s pôvodným. Obmedzeniu hybnosti sa vyhneme skorou rehabilitáciou a dlahovaním zápästia v ľahkej flexii v skorom pooperačnom období. Aby sme sa vyhli keloidom alebo hypertrofickým jazvám nepoužívajme longitudinálnu incíziu cez zápästie. Rešpektujme senzorické vetve radiálneho a ulnárneho nervu, aby nedošlo k tvorbe neuromov, čo často ovplyvní efektivitu liečby. Ganglion musíme oddiferencovať od konkomitantných lézií interkarpálnych väzov. K tomu je užitočná artroskopia karpu.

Okultný ganglion dorzálneho zápästia

Na rozdiel od dorzálneho protrudujúceho ganglion je menší, okultný často prehliadnutý a palpovateľný len pri značnej volárnej flexii. Dobre je porovnať nález s druhý  normálnym zápästím. Okultný ganglion býva príčinou nevysvetliteľnej bolesti zápästia. Jeho intímny vzťah s posteriórnym interosseálnym nervom môže byť príčinou bolestí a citlivosti danej lokality. Diferenciácia bolestivého okultného ganglion od lézie SL väzov a iných interkarpálnych väzov s karpálnou instabilitou je ťažká, zvlášť po dorziflekčných poraneniach. Prítomnosť ganglion nevylučuje inú príčinu bolestí karpu. Dorzálne gangliá sa občas vyskytnú aj v asociácii so skafolunátnou diastázou. Dorzálna prominencia proximálneho skafoid ako následok interkarpálnej instability môže byť považovaná za bolestivý okultný ganglion a musí byť jasne oddiferencovaná rtg. Excízia samotného ganglion možno neuľaví celej pacientovej bolesti. Nápomocná je excízia posteriorneho interosseálneho nervu na úrovni interkarpálneho väzu. Ak vylúčime iné príčiny bolesti a citlivosti, zvlášť priamo nad SL väzom, je najlepšie okultný dorzálny ganglion liečiť konzervatívne imobilizáciou a steroidnou injekciou priamo do dorzálneho kĺbneho puzdra.

Recidivujúci dorzálny ganglion

Liečime ho ako primárny ganglion, ale excízia môže byť vzhľadom k jazve niečo komplikovanejšia. Predchádzajúca kožná jazva by mala byť excidovaná a longitudinálne jazvy konvertované Z plastikou. Pred samotnou disekciou ganglion je vhodné očistiť nervy a šľachy od fibrózy.

Dorsal wrist syndrom a impigement

Dorzálny ganglion, či okultný alebo nie, je často znakom periskafoidného väzivového poranenia a je   spojený s dorsal wrist syndromom. Akákoľvek  repetitívna alebo akútna trauma periskafoidných tkanív môže viesť ku ganglion. Ide hlavne o hyperextenčnú traumu. K úľave od bolesti niekedy stačí steroidná injekcia do puzdra v oblasti maximálnej citlivosti. Pokiaľ konzervatívna liečba zlyhá chirurgická intervencia by mala zahŕňať excíziu ganglia, zhrubnutých mäkkých tkanív, kostnej nadstavby a posteriórneho interosseálneho nervu. Treba brať v úvahu, že súčasná periskafoidná trauma môže progredovať do pokročilejších foriem instability. Zhrubnutie nad SL areou, s alebo bez ganglion, často vedie k impigement oproti dorzálnej radiálnej hrane. Riešením je excízia zhrubnutého puzdra s posteriórnym interosseálnym nervom.

Volárny ganglion zápästia

Je to druhá najčastejšia lokalita (18-20%). Väčšina volárnych ganglion sa vyskytuje priamo nad distálnou hranou radia alebo ľahko distálnejšie nad skafoidnym tuberkulom. Ten prvý vychádza z kapsulárnych a väzivových fibríl radiokarpálneho kĺbu a vyskytuje sa pod volárnou kožnou rýhou medzi FCR a APL. Cysta sa nachádza práve v trajektórii a. radialis a preto preparácia tejto lokality musí byť zvlášť opatrná. Ďalší typ vychádza z kapsuly skafoidotrapeziálneho kĺbu.

Hoci sa klinicky javí ako malý, peroperačne zisťujeme prekvapivo značné rozmery. Multilokulárna cysta môže siahať  pod thenarové svalstvo, pozdĺž FCR, do karpálneho tunela a pod 1. extenzorový kompartment susediac s dorzálnou vetvou radiálnej artérie. Tento rozsah môžme predpokladať predoperačne palpáciou a digitálnou kompresiou ganglion.

Komplikácie

Sú podobné ako u dorzálneho ganglion. Poškodenie atypicky projikovanej vetvy radiálneho nervu vedie k vzniku neuromu. Pokiaľ rozširujeme incíziu do oblasti karpálneho tunela verifikujme palmárnu subkutánnu vetvičku mediánneho nervu. Poranenie radiálnej artérie by sa malo riešiť mikrochirurgicky. Odporúča sa aj ponechať časť ganglion nasedajúceho na artériu, aby sa predišlo jej poškodeniu. Obmedzenie hybnosti je menej časté ako u dorzálnych ganglion, ale môže sa vyskytnúť. Občas sa vyskytne jazva s potrebou plastickej úpravy. Oblé incízie zdá sa sú vzhľadom k jazve lepšou alternatívou, zvlášť blízko volárnych zápästných kožných rýh.

Volárne retinakulárne ganglion – pošva flexorovej šľachy

Tretie najčastejšie ganglion ruky. Vychádza z proximálneho anulárneho pútka. Je rôzne veľké od 3 do 8 mm, tvrdé, bolestivé na pohmat, v lokalite MP flekčnej rýhy.

Cysta je súčasťou šľachovej pošvy a nehýbe sa súčasne so šľachou. Ošetrenie punkciou alebo steroidnou injekciou alebo digitálnou masážou väčšinou len prolonguje dobu k potrebnému chirurgickému zásahu. Pri ňom je vhodné venovať pozornosť blízkemu digitálnemu nervu. Rekurencia je minimálna.

Mukoidné cysty

Mukoidná cysta je ganglion DIP, ktorá zvyčajne vzniká medzi piatou a siedmou dekádou. Začiatočným príznakom môže byť longitudinálny zárez na nechte bez viditelnej rezistencie, ktorá by útlakom mohla spôsobiť túto nechtovú deformitu. Zvyčajne pacient prichádza v čase rozvinutej cysty. Táto, veľkosťou 3 – 5 mm, leží na jednej strane extenzora medzi dorzálnou rýhou distálneho phalanx a eponychiom. U pacienta sa stretneme s Heberdenovými nodulmi a rtg známkami osteoartritídy v DIP. K uspokojivému výsledku je nutné riešiť cystu i osteofyty.

Komplikácie

Rekurencia môže byť spôsobená inadekvátnou excíziou ganglion pod extenzorom až k druhej strane. Pokiaľ perzistuje artritický proces môže dôjsť k opätovnej formácii ganglion. Uvoľenie útlaku na nechtovú platničku obnoví normálny vzhľad nechtu.

Iné gangliá

Dorzálne, volárne, retinakulárne a DIP tvoria 90 % ganglion ruky. Vyskytujú sa aj v iných lokalitách, ale prístup k nim je rovnaký – príklady lokalít – PIP, šľachy extenzorov, 1. extenzorový kompartment, v karpálnom, guynovom tuneli.

Karpometakarpal boss

Dorzálne gangliá karpu si môžme pomýliť s tzv. karpal boss. Ide o osteoartritickú prominenciu, ktorá sa vytvorí na báze 2. a 3. karpometakarpálneho kĺbu.

Tuhá, kostná, neposunlivá, bolestivá rezistencia je viditeľná a palpovateľná na báze CMC kĺbov, zvlášť pri flexii karpu.

Táto rezistencia je najlepšie rtg vizualizovaná pri 30 – 40 st. supinácii a 20 – 30 st. ulnárnej deviácii (karpal boss projekcia).

Boss je častejšie u žien, na pravej ruke a medzi 3. a 4. dekádou. Rezistencia môže byť nebolestivá alebo symptomatická. V 30 % je prítomný i drobný ganglion. Liečba spočíva v excízii ganglion a osteoartritickej nadstavby.

Dorzálne osteofyty musia byť odstránené adekvátne, aby ostal len chrupavkový kontakt, nie kostný. Je nutné vylúčiť aj osteoartritické zmeny, pokiaľ by boli prítomné, je vhodnejšia déza.

Intraosseálne gangliá

Ako možná príčina bolesti sú hoci zriedka a väčšinou pri náhodnom rtg vyšetrení udávané intraoseálne gangliá. Vždy je nutné vylúčiť inú príčinu bolestí a potom riešiť tento ganglion chirurgicky. Kyretážou a kostným štepom.