Skafolunátna disociácia

Termín skafolunátna disociácia popisuje dysfunkciu spôsobenú ruptúrou biomechanického spojenia medzi skafoidom a lunatom. Tento klinický stav bol známy už začiatkom 20 storočia, ale jeho širšiemu poznaniu sa dostalo až publikáciou práce Linscheida v 1972. SL disociácia je najčastejšou karpálnou instabilitou a vyskytuje sa ako izolované poranenie alebo asociované s iným lokálnym poškodením ako napr. zlomenina distálneho radia alebo dislokovaná zlomenina skafoidu. Hoci je toto poranenie bežné u dospelých je možný jeho výskyt aj u nevyzretého skeketu.

Pojem rotačná subluxácia skafoidu je často používaný ako synonymum SL disociácie. Nie je tomu vždy tak. Za rotačnú subluxáciu skafoidu považujeme pokročilý stupeň poranenia, pri ktorom dochádza k insuficiencii väzov  oboch skafoideálnych koncov a kosť rotuje do flexie a palmárne. U menej pokročilých štádií, kedy dochádza k disrupcii len na proximálnom konci, skafoid ostáva normálne upevnený k distálnemu karpálnemu radu a preto nerotuje. Medzi týmito dvomi extrémami existuje široké spektrum patológií s preukázateľnou alebo skrytou karpálnou dysbalanciou.

Biomechanika SL disociácie.

Väčšina prípadov SL disociácie je vlastne prvým štádiom progresívnej perilunátnej karpálnej destabilizácie a je výsledkom poranenia zápästia hyperextenčným mechanizmom s ulnárnou deviáciou a supináciou. Táto destabilizácia aobsahuje spektrum poranení od ľahkých SL distenzií ku kompletnej perilunátnej dislokácii. Všetko je to výsledok určitého stupňa tej istej progresívnej perilunátnej destabilizácie.

Mnoho autorov vyšetrovalo kinetické následky straty SL väzov. K minimálnej alterácii dochádza pri tzv. predynamickej instabilite, kedy je ledovaná len palmárna časť SL a jeho proximálna membrána. Alterácia je ale dostatočná k produkcii symptomatickej synovitídy. Kompletná lézia SL membrány a väzov spôsobí výrazný posun v transmisii záťažových síl,  ale nie trvalú karpálnu malpozíciu. Skafoid je potom proximálne volnejší, s patologicky zvýrazneným pohybom v radioskafoidnom kĺbe, zatiaľčo radiolunátne sa pohyb zníži.

K permanentnej karpálnej malpozícii dôjde až pri zlyhaní sekundárnych stabilizátorov skafoidu – palmárneho radioskafokapitátneho väzu, skafoidnokapitátneho väzu a anterolaterálneho STT väzu. K tomuto môže dôjsť buď akútne pri hyperextenčnom strese alebo sekundárne pri progresívnej záťaži týchto štruktúr. V tom prípade lunatum a triquetrum rotuje do abnormálnej extenzie (DISI) , supinácie a radiálnej deviácie a skafoid sa točí okolo RSC väzu do abnormálnej flexie, ulnárnej deviácie a pronácie.

Prečo dochádza k disociácii týchto kostičiek práve takýmto spôsobom? Existuje veľa názorov hlavne zohľadňujúcich tvar lunata či okolitých kĺbov a triquetra, ale akýsi konsenzus neexistuje.

Keď je skafolunátny kĺb kompletne oddelený s dorzoradiálnou subluxáciou proximálneho pólu skafoidu, transmisia síl v zápästí je distribuovaná abnormálne. Výsledkom je zvýšenie kompresného a strihového záťažového stresu na dorzálnu a laterálnu časť radioskafoidnej fossy. Watson prirovnáva túto situáciu k dvom lyžiciam ležiacim v sebe, ale ich rúčky sú posunuté do strany. Takýto periférny kontakt vysvetľuje rozvoj degeneratívnych zmien na dorzolaterálnej hrane radioskafoidného kĺbu. Lunatum rotuje do extenzie, ale je stále v kontakte s normálnou chrupavkou a to vďaka krátkym radiolunátnym väzom a takmer ideálnym koncentrickým tvarom opozičných artikulačných plôch. To vysvetľuje prečo je radiolunátny kĺb len veľmi zriedka postihnutý degeneratívnym procesom. Scapholunate advanced collapse je termín, ktorý navrhol Watson, a týka sa progresívnych degeneratívnych zmien karpu od izolovaného radialstyloid-skafoidného impigement (1.st.), ku kompletnej radioskafoidnej osteoartritíde (2.st.), midkarpálnej artritíde (3.st.) a pankarpálnej artritíde (4.st.).

Klinické formy SL disociácie

Tieto formy závisia od štádia progresívnej perilunátnej destabilizácie a od kĺbnej degenerácie, ktorá sprevádza následky neliečenej instability. Existuje 6 štádií SL disociácie s ohľadom na stupeň väzivovej lézie, jej potenciál k hojeniu, stav sekundárnych stabilizátorov, reponibilititu a prítomnosť či absenciu chondrálnych defektov.

Stupeň I : parciálna SL lézia

Skafolunátny ligamentózny komplex je len distendovaný alebo čiastočne natrhnutý. Poranenie je zvyčajne diagnostikované artroskopicky. Títo pacienti majú dorzálny SL väz stále intaktný. Stupeň SL inkompetencie varíruje od minimálnej distenzie (1.st. Geissler) k parciálnej ruptúre proximálnej membrány bez väčšej instability (2. a 3. st. Geissler). V tomto štádiu nenachádzame na štandartných alebo záťažových rtg snímkach malpozíciu alebo rozšírenie SL intervalu. Na tomto základe použivame pre daný stav pojem predynamickej alebo skrytej instability. K dysfunkcii dochádza zvýšeným trením medzi skafoidom a lunatom, čoho výsledkom je strižný stres s lokálnou synovitídou a bolesťou.

Stupeň II : kompletná reparabilná lézia

Dochádza tu ku kompletnej disrupcii SL väzivového komplexu s možnosťou reparácie dorzálnych častí. Karpálne kosti sú v relatívne normálnej pozícii, bez degenerácie chrupky. Distálne palmárne spojenie skafoidu (STT a skafoidokapitátne väzy) sú stále intaktné a tak nie je prítomná rotačná subluxácia skafoidu. Radioskafoidný uhol je normálny a SL priestor nie je alebo je len minimálne rozšírený.

Stupeň III : kompletná SL lézia, nereparabilná, normálny skafoid

Obdoba stupňa II, ale dorzálne komponenty nie sú rekonštruovateľné. Nedochádza k narušeniu osseálneho usporiadania pretože STT väzy, skafokapitátne väzy a zväčša aj dorzálny interkarpálny väz tiež nazývaný skafoidotriquetrálny sú intaktné. Ale pri špecifickej záťaži sa SL interval rozšíri. Teda pri určitej pozícii a záťaži zápästia dochádza k zvýrazneniu nálezu. Z radiologického hľadiska sú stupne II a III dynamickou instabilitou.

Stupeň IV : kompletná SL lézia, nereparabilná, s rotačnou reponibilnou subluxáciou skafoidu

Ide o kompletnú destabilizáciu skafoidu vrátane ruptúry dorzálneho skafoidotriquetrálneho väzu na distálnej hrane lunata a distálnych stabilizátorov (STT a skafoidkapitatum väzu). Skafoid subluxuje do rotačnej pozície (radioskafoidný uhol je viac ako 45 st.), zatiaľčo lunatum sa posúva ulnárne a do DISI pozície. Malpozícia je v tomto štádiu dobre reponibilná a nenachádzame žiadnu degeneráciu chrupky. Pretože výsledné postavenie vzhľadom k zlyhaniu sekundárnych stabilizátorov je konštantné, je IV. stupeň výrazom statickej nestability. Bežne je klinicky prítomné prelupnutie pri repozícii subluxácie.

Stupeň V : kompletná SL lézia, nereponibilná, normálna chrupavka

Chronická ruptúra alebo insuficiencia primárnych a sekundárnych stabilizátorov končí fibrózou medzi skafoidom a okolitým tkanivom. Vtedy je postavenie nereponibilné. Ak je chrupavka bez podstatnejšej degenerácie ide o statickú fixovanú SL disociáciu.

Stupeň VI : kompletná SL lézia, nereponibilná, degenerácia chrupavky

Dlhotrvajúca karpálna malpozícia s ireponibilnou subluxáciou skafoidu indukuje degeneratívnu osteoartritídu, ktorá znemožní akúkoľvek rekonštrukciu karpu. Stupeň VI je SLAC zápästia, ktoré je riešené  kostnou excíziou alebo interkarpálnou fúziou alebo obomi spôsobmi, samozrejme s akceptáciou určitého funkčného obmedzenia.

Diagnostika SL disociácie

SL disociácia je často prehľadnutá, zvlášť ak ide o izolovanú léziu v rámci predynamického a dynamického štádia, alebo je maskovaná iným zjavnejším poranením. Bezpečne poznáme SL disociáciu statickú alebo vlastnú perilunátnu luxáciu. Anamnesticky pád na vystretú HK nás musí upozorniť na možnosť SL poranenia, dokonca aj keď je prítomná zlomenina distálneho radia či skafoidu. Existuje až 30% koincidencia zlomenín distálneho radia a určitého stupňa SL disrupcie. Mimo priameho poranenia zápästia je etiológia SL disociácie možná aj po páde na lakeť, po excesívnom odstránení dorzálneho ganglia, pri reumatoidnej artritíde a kongenitálnych chorobách, a postinfekčne. U detí je SL disociácia raritná a jej diagnostika ešte náročnejšia. Symptómy SL lézií výrazne varírujú v závislosti od rozsahu asociovaných poranení a od časového odstupu od poranenia. Častým nálezom je slabý úchop, limitovaná hybnosť, dorzoradiálny edém a bolestivosť nad dorzálnym skafolunátnym intervalom. Bežná je bolesť s pozáťažovou agraváciou a občasne prítomným prelúpnutím počas pohybu.

Klinické vyšetrenie

Vonkajšie známky SL instabilít sú chabé. Dokonca i akútna fáza je len s ľahkým opuchom. Užitočným diagnostickým momentom je palpačná algická odozva, zvlášť u chronických lézii. Veľmi nápomocná môže byť palpácia dorzálnej kapsuly distálne od Listerovho tuberkula pri flektovanom zápästí. Ak pacient reaguje ostrou bolesťou je pravdepodobná čerstvá SL lézia alebo chronická lokalizovaná synovitída. Väčšina týchto pacientov reagujú aj vo fossa tabatiere a nad palmárnym tuberositas skafoidu. U akútnych prípadov býva algické obmedzenie hybnosti, u chronických je hybnosť plná.

Scaphoid shift test (Watson)

Pasívna mobilizácia dysfunkčného SL kĺbu je cenná nielen k určeniu radioskafoidnej subluxácie, ale aj k vyvolaniu bolesti u pacienta. Vtedy je test pozitívny.

Chirurg položí 4 prsty za dorzálny radius, palec na tuberositas – distálny pól skafoidu a ďalej rukou pasívne hýbe do ulnárnej a radiálnej deviácie. Pri ulnárnej deviácii je skafoif extendovaný a zaujíma pozíciu do roviny predlaktia. Pri radiálnej deviácii je skafoid flektovaný. Tlak na distálny skafoid počas radiálnej a ulnárnej deviácie bráni flexii skafoidu. Ak sú SL väzy roztrhnuté proximálny pól subluxuje dorzálne von z radia, čo indukuje bolesť na dorzoradiálnom radiu. Ak uvolníme tlak môže nastať prelupnutie – skafoid sa spontánne reponuje.

Treba však vedieť, že Watsonov test má nízku špecifitu. Ak je SL väz intaktný, ale existujú iné problémy indukujúce lokálnu synovitídu (okultný ganglion alebo dorzálny radioskafoidný impigement), testom môžme vyprovokovať ostrú bolesť a vtedy je veľmi ťažké oddiferencovať či ide skutočne o subluxáciu skafoidu. Rovnako pacienti s generalizovanou laxicitou môžu mať nebolestivé lupanie počas tohto manévru, čo skôr vychádza zo stredokarpálneho kĺbu. Dôležité je obojstranné porovnanie. Vykonávanie tohto testu vyžaduje určitú skúsenosť s ním.

Skafolunátny ballottment test

Palcom a ukazovákom jednej ruky pevne stabilizujeme lunatum, zatiaľčo druhou rukou držíme skafoid a posúvame ním dorzálne a  palmárne. Pozitívny test znamená bolesť, krepitus a excesívna mobilita skafoidu.

RTG

K SL disociácii bežne hodnotíme jeden alebo viac rtg znakov na štandartnej projekcii. Dynamická instabilita vyžaduje špeciálne alebo záťažové projekcie.

Zväčšený SL kĺbny interval

Za tzv. Terry Thomasov príznak (podľa známeho filmového komika so zubnou diastémou),  považujeme abnormálne rozšírenie priestoru medzi skafoidom a lunatom v porovnaní kontralaterálne.

SL interval sa meria v strede plochej mediálnej facety skafoidu. Akýkoľvek SL interval väčší ako 5 mm je patognomický pre SL disociáciu. Ak je ale prítomná SL diastáza bez pozitívnej úrazovej anamnézy, je treba zvážiť buď vrodenú poruchu (bilaterálne) alebo hyperlaxicitu, alebo menej bežnú príčinu SLD, reumatoidnú artritídu, dnu.

Scaphoid ring sign

Skafoid rotáciou do flexie sa na AP projekcii javí skrátený a tuberositas skafoidu je projikovaná v koronárnej rovine ako radiodensný kruh alebo prstenec nad distálnymi dvomi tretinami.

Tzv. ring sign je prítomný vždy u abnormálne flektovaného skafoidu, bez ohľadu na príčinu. Preto tento príznak nie vždy  indikuje SLD a rovnako jeho absencia neeliminuje prítomnosť SLD.

Absencia paralelizmu

U normálneho zápästia za kvalitnej rtg skafolunátnej profilácie sú opozičné artikulačné plochy ploché a paralelné. Strata tohto paralelizmu je podporným nálezom k diagnostike.

Zväčšený skafolunátny uhol

Na laterálnej projekcii je známkou možnej SL disociácie tzv. DISI pozícia. Pozdlžna os skafoidu je kolmejšia k ose radia a lunatum je buď v normopozícii alebo abnormálne extendované. Teda SL uhol je väčší ako bežných 45 – 60 st. Táto hodnota sa zväčšuje s progresiou lunátnej extenzie.

Palmárny „V“  príznak

Na bočnej projekcii normálneho zápästia môžme vidieť širokú C líniu spojením palmárnych okrajov skafoidu a radia. Pri abnormálnej flexii skafoidu sa tieto palmárne línie krížia v ostrom uhle a tvoria „V“

Artroskopia

Je považovaná za zlatý štandart v diagnostike SL disociácie.

Liečba

Liečba je ťažká, nie vždy predvídateľná a zriedka plne uspokojivá. Existuje veľa faktorov ovplyvňujúcich liečbu. Ak je pri akútnej lézii prítomné parciálne poškodenie a rtg je normálny dochádza k jeho prehliadnutiu. Avšak aj pri včasnej správnej diagnostike sú väzivové zbytky krátke a je obtiažne ich rekonštruovať. Ak sa aj pri najväčšej snahe rekonštrukcia aj zadarí dôjde časom k jej uvoľneniu. Neexistuje teda garancia, že reparované SL poškodenie ostane dostatočne silné a stabilné ani u včasnej diagnostiky a korektnej liečby. Väčšinou prichádzame do styku so subakútnou alebo chronickou léziou, kedy je malpozícia evidentná aj rontgenologicky, k tomu dochádza pri progresívnej lézii sekundárnych stabilizátorov, zvlášť palmárnych skafotrapeziálnych ligament. V tomto štádiu už ide nielen o izolované štrukturálne poranenie, ale o komplexné multiväzivové poškodenie. Niektoré väzivové zbytky sú retrahované a ostatné väzy su oslabené a neschopné adekvátnej stabilizácie. S odstupom času dochádza k degeneratívnej artritíde, vtedy je už akcetabilný funkčný výsledok len málo pravdepodobný.

1. stupeň – čiastočné SL poškodenie

Najčastejšie ide o disrupciu palmárnych väzov a proximálnej junkcie, bez lézie dorzálnych ligament. Občas dôjde najprv k poraneniu dorzálnych SL väzov a palmárne ostanú stabilné. U oboch prípadov nájdeme bolesť pri agravácii skĺzneho stresu v SL intervale. Ak tento stav diagnostikujeme už akútne, keď je potenciál k zhojeniu najlepší, odporúča sa perkutánna alebo artroskopicky asistovaná fixácia Kirschner drôtmi.

U chronických lézií tzv. predynamických alebo okultných instabilít sa odporúčajú 3 postupy:

– Propriorecepčná reedukácia FCR :

  úlohu tejto reedukácie nesmieme podceniť. Zvlášť u parciálnych lézii môže viesť k znovuobnoveniu adekvátneho prenosu záťaže na karpus. FCR má vzhľadom k jeho anatómii funkciu dynamického skafoidného stabilizátora, používa skafoidné tuberositas ako kladku. Obdobne ECRB pôsobí ako lunátny stabilizátor, ktorý bráni extenčnej tendencii lunáta. Ak dôjde ku kontrakcii FCR a ECRB neutralizujeme tým dve protichodné rotačné tendencie (flexiu skafoidu a extenziu lunata)

Toto funguje u parciálnych lézií s intaktným alebo čiastočne natrhnutým dorzálnym SL väzom. Ak je však tento väz roztrhnutý, tak FCR pri kontrakcii spôsobí skafoidnú dorzálnu transláciu so subluxáciou proximálneho pólu. Preto je nutné adekvátne zhodnotiť rozsah ligamentózneho poškodenia.

– Artroskopický debridement väzivových rozstrapkaných okrajov

– Shrinkage ligamenta

2. stupeň  – kompletná SL lézia, reparabilná

Tento stupeň je charakterizovaný kompletnou disrupciou SL väzov a intaktnosťou sekundárnych stabilizátorov. Malpozícia je dynamická. Ak je potenciál k hojeniu dostatočný s optimálnym vaskulárnym zásobením odporúča sa priama rekonštrukcia dorzálnych ligament, podporená fixáciou Kirschnerom. Často nájdeme avulziu s alebo bez drobného fragmentu kosti, býva skôr zo skafoidu.

3. stupeň – kompletná SL lézia, nereparabilná, bez malpozície skafoidu

Pokiaľ je dorzálny SL väz roztrhnutý v centre obidva konce degenerujú veľmi rýchlo, takže šanca na zahojenie je minimálna. Ak dorzálne SL ligamentum nerekonštruujeme a sekundárni stabilizátori sú stále suficientní a bránia karpálnemu kolapsu, existuje alternatíva znovuvytvorenia väzu použitím buď susedného tkaniva alebo autoštepu kosť-väz-kosť. Ďalšou alternatívou – jednou z najbežnejšie používaných – je vykonať kapsulodézu.

Dorzálna kapsulodéza

Scaphoid odpojený od lunata má prirodzenú tendenciu kolapsu do flexie a pronácie. Aby sme tomu zabránilii môžme vykonať niektorú z typov dorzálnych kapsuloplastík. Najviac používaná je podľa Blatta a spočíva v zosilnení radioskafoidného puzdra.

4.stupeň :  kompletná SL lézia, nereparabilná, reponibilná rotačná subluxácia skafoidu

Primárna i sekundárna stabilizácia zlyhala a vzniká statická rotačná subluxácia skafoidu. Toto abnormálne postavenie je ešte reponibilné a je bez poškodenia chrupavky. Pri liečbe sa uplatňujú dve rôzne stratégie – šlachová rekonštrukcia Brunelli a jej modifikácie a tzv RASL (reduction association of SL joint)

5.stupeň : kompletná SL lézia, ireponibilná, normálna chrupavka

Chronická primárna i sekundárna insuficiencia končí formáciou fibrózy medzi malrotovaným skafoidom a okolitými kostičkami. Časom dochádza k deformácii subluxovaných kĺbnych plošiek a postavenie je ešte obtiažnejšie reponovateľné. Pokiaľ je ale chrupavka stále bez podstatnejšieho poškodenia jedná sa o 5. stupeň. Ak je pacient symptomatický najčastejšie sa odporúča parciálna déza. Existuje viacero typov – STT,  SL, SC, SLC déza.

6.stupeň : kompletná SL lézia, ireponibilná, poškodená chrupavka

Dlhotrvajúca SL disociácia progresívne poškodzuje susedné chrupavky s následným SLAC. Chrupavková lézia začína medzi radiálnym styloidom a distálnym skafoidom a progreduje proximálne až je poškodený celý radioskafoidný kĺb. V neskorších štádiách degeneruje midkarpálny kĺb, začína zvyčajne na lunokapitátnom intervale. V pokročilom štádiu je postihnutý aj  zbytok karpu, okrem radiolunátneho kĺbu, čo je pre tento proces typické. SLAC zápästie nie je vždy symptomatické.

Artroskopia

Má limitovanú úlohu u SLAC.  Hodnotíme ňou stupeň poškodenie a určujeme, ktorý operačný výkon je metódou voľby. Zvlášť je použitelná pri rozhodovaní medzi 4 rohou dézou alebo proximálnou karpektomiou (podstatný je stav radiálnej a kapitátnej chrupavky).

Radiálna styloidektómia

Je to jedna z najstarších metód u impigement medzi radiálnym styloidom a malpozičným skafoidom. Napriek odstráneniu osteofytického radiálneho styloidu, malpozícia nie je vyriešená a SLAC progreduje.

Skafoidektomia + 4 rohá déza

Vyžaduje prítomnosť uspokojivej chrupavky radiolunátne.

Proximálna karpektomia

Kontroverzná metóda spočíva v odstránení skafoidu, lunata a triquetra a neoartikulácii kapitata a radia.

Totálna artroplastika zápästia

Totálna artrodéza zápästia