Rizartróza

Človek sa líši od nižších primátov a ostatných cicavcov palcom schopným opozície. Umožňuje nám mnoho hrubých aj jemných motorickych aktivít. Koreňový kĺb palca je biomechanicky unikátny. Dennodenne je počas práce či rekreačných aktivít vystavený multiplanárnym nadmerným či chronickým zaťažovým silám, ktoré môžu viesť k predčasnej artróze a artritíde asi u 1 z 3 žien a 1 z 8 mužov.

Pacienti s postihnutím tohto kĺbu sú zvyčajne veľmi dobre adaptovaní na degeneratívne zmeny v ňom prebiehajúce a lekára vyhľadajú pre bolesť až vo vyššom štádiu. Bolesť je stála, mení sa v ostrú a agresívnu pri opakovanej úchopovej činnosti ruky. Najčastejšou ponosou pacientov je bolesť a ťažkosti pri písaní alebo iných jemných aktivitách v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Rizikovou skupinou sú profesionálni hudobníci, ktorí trávia hodiny hraním na nástroji s oporou palca v neobvyklej pozícii. Dochádza vtedy k postupnej alterácii kĺbu s jeho oslabením a stratou koordinácie. Z bežných denných aktivít je problematické strihanie nožnicami alebo používanie myši počítača, hra na klavír, gitaru, či iné strunové nástroje, šitie, háčkovanie.

Ďalšia z bežných známok poškodenia koreňového kĺbu palca je viditeĺná deformita – zdurenie na báze palcového lúča. Je to výsledok dorzoradiálnej subluxácie bázy metakarpu palca, jeho addukcie a následne aj kompenzačnej hyperextenzie v MCP kĺbe. Táto deformita sa stupňuje vekom a progresiou vlastného ochorenia.

Vo včasných štádiách ochorenia je dominujúcim nálezom lokálny opuch a bolestivosť. Hybnosť býva dobrá. Pasívna hybnosť je zväčšená v radioulnárnej a dorzovolárnej rovine (laxicita). Pri týchto pohyboch je počutelný krepitus ako následok sekundárnej synovitídy (pozit. grind test). Občas je počutelné prelupnutie spôsobené prominujúcim osteofytom alebo voľným intraartikulárnym telieskom. Počas úchopu sa zvýrazňuje dorzálna subluxácia a kolaps MCP kĺbu do hyperextenzie.

S progresiou ochorenia sa mení aj klinický nález. Kĺb sa stáva viac rigidný. Súvisí to s expanziou osteofytov a obmedzením translácie kĺbu. Bolestivosť ostáva, ale laxicita chýba. Kompenzačná MCP hyperextenzia tvorí zig zag deformitu. Objektívny test úchopovej sily ukazuje zníženie až podstatnú stratu sily. Prítomnú deformitu kĺbu môže maskovať nález pridruženého karpálneho tunela ochabnutím svalov thenaru. U starších pacientov sa môžme stretnúť s pokročilou rhizartrózou a klinicky nemým ťažkým syndromom karpálneho tunela. Preto je nutné vyšetriť aj senzorickú zložku ruky a thenarovú prominenciu.

Dôležitou súčasťou vyšetrenia je zhodnotenie STT kĺbu (scaphotrapeziotrapezoid). Tento kĺb leží asi 1 cm proximálnejšie a je najlepšie palpovateľný volárnejšie od APL. Od prítomnosti artrózy na STT závisí ďalší chirurgický manažment.

Rtg vyšetrenie zahŕňa štandartnú AP a bočnú projekciu s doplnením šikmej a špeciálnej stress projekcie. Pri optimálnej laterálnej projekcii by mala byť viditeľná superimpozícia MCP sesamoidných kostičiek. Pri stress projekcii hodnotíme AP oboch CMC I kĺbov, stress vytvoríme tlačením koncov palcov oproti sebe zatiaľčo nechtové platničky sú paralelne. Tlak palcov oproti sebe vytláča metakarpálne bázy dorzálne, von z trapeziálnej artikulačnej plochy. Touto stress projekciou objektivizujeme laxicitu a porovnávame kontralaterálne postavenie

.

Identifikácia degeneratívnych zmien v STT kĺbe je dôležitá, ale senzitivita rtg nie je dostatočná. Neliečená STT artritída môže byť príčinou zlyhania liečby rizartrózy, pacientovi perzistuje bolesť. Pomáha nám peroperačné zhodnotenie STT – určite v situácii keď je cieľom chirurgického zákroku retencia STT kĺbu. Ct či MR je len zriedka indikované.

Rtg staging :

I …..normálny rtg obraz alebo možné rozšírenie kĺbnej štrbiny spôsobené synovitídou

Klinicky korelát – excesívna laxicita a záťažová bolesť, typická u mladých žien

II…..mierne zúženie kĺbnej štrbiny, osteofyty do 2 mm

Zväčša u aktívnych žien v 4. a 5. dekáde

III……výrazné zúženie kĺbnej štrbiny až kompletná obliterácia s osteofytmi nad 2 mm

Aktívni dospelí od 5. do 7. dekády, porovnanie ženy muži od 5:1 do 10:1

IV…….rovnako ako III ale aj s postihnutím STT kĺbu

 Konzervatívna liečba

Úspešnosť tejto liečby závisí od stupňa poškodenia, rozsahu symptómov a pracovných či rekreačných potrieb pacienta. Spočíva v úprave bežných aktivít, flexibilnom alebo rigidnom dlahovaní, perorálnej analgeticko antiflogistickej liečbe, nutričnej podpore (glucosamin/chondroitín sulfát) a intraartikulárnej steroidnej liečbe.

Pacienti edukovaní o pôvode bolesti môžu limitáciou aktivít vyvolávajúcich ťažkosti celkom uspokojivo minimalizovať svoje symptómy. Okrem toho by mali byť inštruovaní o vhodnom úchopovom mechanizme, aby sa vyhli MCP kolapsu do hyperextenzie. Použitie písacích potrieb väčšieho priemeru abdukuje metakarp a nezaťažuje tak volárnu časť CMC I.

Pacienti s častou bolesťou dokonca u bežných denných činností vyžadujú agresívnejší prístup. Iniciálne sa odporúča 3 týždňové celodenné dlahovanie s následným asi 3 týždňovým postupným odkladaním dlahy. Dlahovanie kombinujeme s asi 3 týždňovým užívaním perorálnych nesteroidných antiflogistík.

Steroidné injekcie podané intraartikulárne majú efekt u pacientov s I a II stupňom poškodenia so známkami synovitídy.

Operačná liečba

Kandidátom pre chirurgickú liečbu je pacient s kontinuálnou bolesťou a dysfunkciou kĺbu napriek konzervatívnej liečbe. Existuje nespočetné množstvo výkonov od jednoduchých po komplikované a každý má svoje pre a proti. Niektorí chirurgovia sú zástancami autológnych materiálov a iní zase používajú protetické implantáty. Obdobná diferencia je v použití šľachy ako štepu, možnosti sú: APL, PL alebo FCR. V literatúre sa stretávame s množstvom článkov s variáciou dôkazov podporujúcich každú z mnohých operačných procedúr.

Akýkoľvek zákrok zahŕňajúci kompletnú trapezektómiu má teoretický potenciál k skráteniu a oslabeniu úchopu. Otázka sily úchopu po trapezektómii je ale stále predmetom štúdií.

Predoperačne je nutné zhodnotiť MCP kĺb palca. Bežne zisťujeme kolaps tohto kĺbu do hyperextenzie.

Častou otázkou pacientov je, či použitie šľachy FCR ako autológneho štepu má vplyv na pooperačnú funkčnosť ruky. Vo všeobecnosti – nie je známy funkčný deficit v relevancii k použitiu tejto šľachy ako štepu.

Dôležitou otázkou je postihnutie STT kĺbu. Prítomnosť či absencia degeneratívneho procesu v STT ovplyvňuje výber rekonštrukčného zákroku.

Hoci každý tento zákrok môže byť vykonaný v celkovej anestéze preferujeme regionálnu s intravenóznou sedáciou. Táto minimalizuje riziko pooperačnej nauzey a ponúka excelentnú analgézu až do 12 hodín po zákroku. Pacient leží v supinačnej polohe na operačnom stole s turniketom na brachiu. Vhodné sú predoperačné podané antibiotiká. Končatinu exsanguinujeme a turniket nafúkneme na hodnotu o 100 mmHg vyššiu ako je systolický tlak.

Náš odporúčaný postup

Poúrazové instability bez artrózy – plastika väzov podľa Littlera – Eatona

Nestabilita pri hypermobilite bez známok artrózy – artroskopicky shrinkage kĺbneho puzdra alebo operácia podľa Littlera – Eatona

Rizartróza 1. a 2. stupňa – artroskopická synovektómia CMC kĺbu, shrinkage kĺbneho púzdra

Rizartróza 3. stupňa – artrodéza CMC kĺbu palca, pred výkonom artroskopia STT kĺbu k vylúčeniu artrózy tohto kĺbu

Rizartróza 4. stupňa – operácia podľa Burton – Pellegriniho